شانه و کتف و علل درد
دردهای ناحیه شانه و کتف بسیار شایع بوده و دومین یا سومین شکایت بیماران در بین شکایت های اسکلتی- استخوانی را تشکیل میدهند. این دردها علل بسیار متفاوتی دارند که راه تشخیص و درمان هر کدام از آنها با دیگری متفاوت است. تشخیص صحیح و درمان آنها بر عهده پزشک معالج است، اما در اینجا برای آگاهی بیماران سعی شده چهار علت شایعتر را به اجمال توضیح دهیم:
۱- پارگی های تاندون روتاتور کاف
شایعترین علت درد شانه و کتف، آسیبها و پارگی های تاندون روتاتور کاف شانه Rotator cuff” “tendon است. به این تاندون ” تاندون سر شانه ” هم گفته میشود که یک غلط است.
علت و علائم:
این بیماری به صورت یک طیف از بیماریهاست که از شدت کم شروع میشود واگر درمان نشود می تواند به پارگی بسیار شدید تاندون و پس از آن به تخریب شانه منجر شود. ابتدای این گروه از بیماریها به نام “سندرم ایمپینجمنت”، یا گیر کردن تاندون روتاتور کاف (Impingement syndrome) است و اگر این بیماری درمان نشود ضایعه بدتر شده و پارگی تاندون رخ می‌دهد. پارگی اوایل بصورت ریش ریش شدن و نیمه پارگی (Partial thickness rotator cuff tear) است و بعد از آن پارگی کامل (Full thickness) تاندون ایجاد میشود و در این حالت قدرت عضلات شانه کاهش می‌یابد و حتی ممکن است پارگی آنقدر وسیع شود که بیمار نتواند اصلاً دست خود را بالا ببرد و عملاً بازویش در کنار بدن آویزان بماند. اگر پارگی تاندون طولانی مدت باقی بماند و درمان نشود ممکن است به آرتروز بسیار شدید و تخریب مفصل شانه منجر گردد که باعث درد و ناتوانی شدید میشود؛ درمان چنین حالتی تعویض مفصل شانه، آن هم از نوع ویژهای به نام “پروتز معکوس شانه reverse shoulder prosthesis” است که ممکن است خیلی هم دوام نیاورد و شل گردد، و پس از آن جراحی های متعدد لازم شود.
قبل از شروع این بیماری، در اکثر بیماران و نه در همه آنها سابقه ضربه و یا انجام کار سنگین وجود دارد. درد ناشی از این بیماری اغلب در ناحیه سر شانه و بالای بازو احساس میشود و با بالا بردن بازو بدتر میشود. این درد معمولاً شب ها شدیدتر است و گاهی مانع خواب بیمار میشود.
تشخیص:
برای تشخیص پارگی تاندون روتاتور کاف اول باید شرح حال کامل از بیمار گرفته شود و بعد بیمار بطور دقیق و کامل معاینه گردد. فقط بعد از معاینه است که پزشک باید عکس رادیوگرافی ساده از شانه بیمار را ببیند؛ و درستش هم این است که دو عکس از دو نمای مختلف شانه گرفته شده باشد. حالا بعد از دیدن عکس ساده معمولاً MRI از شانه گرفته و دیده میشود. اگر بیمار معاینه نشود و یا بدون دیدن عکس ساده، MRI دیده شود احتمال خطای تشخیصی زیاد میشود و ممکن است بیماری درست تشخیص داده نشود و طبعاً تحت درمان درستی قرار نگیرد.
درمان:
درمان پارگی تاندون روتاتور کاف اغلب شامل کم کردن فعالیت، مصرف مسکن و فیزیوتراپی است و اگر این درمان تا حدود سه الی شش ماه پاسخ نداد بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. در بعضی از شرایط، بسیار به نفع بیمار است که از اول جراحی شود و اصلاً به درمان غیر جراحی نپردازد؛ مثلاً در بیمار زیر ۶۵ سال که پارگی کامل تاندون در اثر ضربه رخ داده و یا شانه دچارضعف شده باشد، و نیز اگر در MRI لاغری و آب شدن زیاد عضلات مربوطه دیده شود و سن بیمار هم خیلی بالا نباشد، بهتر است از اول جراحی شود که نتیجه آن خیلی بهتر از درمان غیر جراحی است.
تزریق کورتون به شانه در این بیماری فقط اثر موقت دارد که اثر تسکینی است و بیماری را درمان نمی کند و اگر هم مدتی درد را ساکت کند بعداً عود خواهد کرد. اگر تزریق زیاد تکرار شود چون درد را بطور کاذب ساکت میکند و بیمار متوجه نمیشود و بیماری پیشرفت میکند، باعث تخریب بافت تاندون میشود و ممکن است تاندون را حتی غیر قابل ترمیم کند. تزریق کورتون فقط یک بار توصیه میشود و آن هم وقتی است که درد بیمار زیاد است و بیمار جزو گروهی نیست که باید از اول جراحی شود و پزشک میخواهد فیزیوتراپی تجویز کند، ولی بیمار بعلت درد نمیتواند فیزیوتراپی را تحمل کند؛ در این حالت فقط یکبار تزریق کورتون به شانه توصیه میشود.
مفید بودن تزریق PRP و یا اوزون در این بیماری هنوز در مقالات و مطالعات معتبر به هیچ وجه اثبات نشده است، اما در مراکز تحقیقی در حال تزریق به بیماران و تحقیق روی آن هستند که معلوم شود آیا مؤثر خواهد بود یا خیر.
جراحی:
عمل جراحی به دو صورت قابل انجام است، جراحی باز و جراحی آرتروسکوپیک.
در جراحی باز برشی به طول حدود ۵ تا ۶ سانتیمتر سر شانه ایجاد می گردد و از این طریق سر استخوانی که به سمت پایین خم شده (استخوان آکرومیون) برداشته شده و معمولاً بورس ضخیم شده هم خارج میشود و تاندون هم ترمیم میگردد.
در جراحی آرتروسکوپیک که به غلط “لیزری” هم گفته میشود و در حقیقت هیچ ربطی هم به لیزر ندارد، وسیله ای به ابعاد یک خودکار از یک سوراخ در پشت شانه وارد مفصل می شود که هم نور را به مفصل می تاباند و هم تصویر داخل شانه را می گیرد و به یک مونیتور منتقل می کند. جراح با نگاه کردن به آن، درون مفصل را می بیند، سپس از طریق سوراخ های دیگری وسایلی را به مفصل میفرستد و همان کارهایی را که در جراحی باز گفته شد انجام می‌دهد.
هر کدام از این دو روش جراحی معایب و مزایایی دارند و هیچکدام بطور مطلق بهتر از دیگری نمی باشند. مثلاً درد پس از عمل در روش آرتروسکوپیک کمتر است، ولی در روش باز معمولاً مدت عمل کمتر میباشد تاندون بصورت محکمتری ترمیم میشود.
۲- شانه منجمد
علائم و سیربیماری:
در این بیماری ابتدا شانه دردناک شده و پس از مدتی حرکت آن هم محدود میگردد. اوایل بیمار نمی تواند دستش را به پشتش برساند و کم کم نمی تواند آن را بالا ببرد و یا از بدن دور کند. با گذشت زمان درد کمتر شده ولی محدودیت حرکتی آن باقی می ماند. در نهایت پس از مدتی حرکات شدیداً محدود میشود. کم کم بیماری خود به خود رو به بهبودی میگذارد و به اصطلاح یخ آن آب می گردد، درد ها از بین رفته و حرکات شانه تقریباً طبیعی می شود.
تشخیص:
اساس تشخیص شانه منجمد بر گرفتن شرح حال دقیق و معاینه کامل بیمار استوار است. عکس شانه معمولاً طبیعی است و MRI، CT scan و … لازم نیست و اغلب جواب همه آنها طبیعی است، اگر چه در MRI شواهدی برای این بیماری قابل پیدا کردن هست.
یک حالت بسیار شایع و مهم اینست که در خیلی از این بیماران تاندون روتاتور کاف شانه هم نیمه پارگی و یا پارگی کامل دارد که بخصوص در MRI دیده میشود. حالا اگر این بیمار خوب بررسی و معاینه نشده باشد، به غلط تشخیص پارگی تاندون گذاشته میشود و درمان میگردد. اگر وقتی شانه منجمد است پارگی تاندون روتاتور کاف عمل شود نتیجه بسیار بد خواهد شد؛ درد نه تنها بهتر نمیشود که بسیار بدتر خواهد شد و بیمار باید مدتهای طولانی درمان شود.
درمان:
همانطور که ذکر شد شانه منجمد خود به خود و بدون درمان بهبود می‌یابد. طول مدت بیماری بطور معمولاً ۱۸-۱۲ ماه است ولی ممکن است حتی تا ۳٫۵ سال (۴۲ ماه) هم طول بکشد؛ این مدت، از بیماری به بیمار دیگر و حتی از یک شانه به شانه دیگر فرق دارد و قابل پیش بینی نیست. برای کاهش درد بیمار و راحتی او، از داروهای ضد درد معمولی، فیزیوتراپی و ورزش درمانی هم استفاده میشود. اگر این درمان ها زودتر شروع شوند ممکن است طول دوره بیماری هم کوتاهتر گردد.
تزریق کورتون به مفصل شانه اگر در ۵-۴ ماه اول بیماری انجام شود مفید است. پس از این مدت اگر تزریق انجام شود معمولاً بی تأثیر است.
جراحی برای شانه منجمد:
اگر درد و ناراحتی بیمار زیاد باشد و به اندازه کافی به درمان های فوق پاسخ ندهد و یا مانع کار و خواب بیمار شود، باید جراحی گردد. جراحی آن سه نوع است و باعث میشود که بیماری خیلی سریعتر از بین برود.
انواع جراحی برای شانه منجمد
۱) مانور شانه، یا حرکت دادن (دستکاری Manipulation) زیر بیهوشی
در این روش پس از بیهوشی، شانه بیمار در تمام جهات کشیده و چرخانده میشود تا دامنه حرکتی طبیعی بدست آید و معمولاً پس آن یک تزریق کورتون هم به مفصل شانه انجام میشود.
۲) جراحی باز
این یک روش قدیمی است و امروزه استفاده نمی شود.
۳) جراحی آرتروسکوپیک
این روش به غلط به روش لیزری مشهور است. آزادسازی کپسول مفصلی با این روش یک روش کم عارضه است که طی سال های اخیر رایج شده و نتایج خوبی هم داشته است. طی این عمل ممکن است کمی مانور شانه هم برای آزاد سازی بهتر کپسول شانه انجام شود.
۳- سندروم درد میوفاشیال
علائم:
یکی از شایعترین محلهای اولیه این درد، پشت کتف است. در این حالت یک یا چند نقطه درناک و حساس در پشت کتف (معمولاً در بالای زاویه داخلی کتف) قرار دارد. اوایل، درد در همین محل رخ می دهد و بعداً با پیشرفت بیماری، درد به پشت و یا بغل گردن، پشت قفسه سینه، جلوی قفسه سینه در همان سمت، و از همه مهمتر به شانه، بازو و حتی به انگشتان دست هم میرسد. گاهی همزمان با این این درد بیمار احساس ضعف در عضلات اطراف شانه و بازو نیز دارد. گاهی بیمار در دست و بویژه انگشت کوچک و انگشت حلقه احساس گزگز، سوزش و کم حسی میکند.
در اوایل بیماری، ممکن است با فشار دادن، کوبیدن و ضربه زدن روی نقطه دردناک احساس خوشایندی همراه با کاهش درد به بیمار دست دهد. بندرت ممکن است بیمار احساس درد بسیار شدیدی کند و مجبور شود حتی شب به اورژانس مراجعه کند.
این درد ممکن است با بیماریهای قلبی و یا گردن، بخصوص بیماری دیسک گردن اشتباه شود که تشخیص صحیح آن توسط پزشک و با گرفتن شرح حال، معاینه و … انجام میشود.
علت:
سندروم درد میوفاشیال معمولاً در سنین میانی رخ می‌دهد. رخ دادن این بیماری معمولاً در اثر یک علت نیست و مجموعه ای از عوامل دست به دست هم میدهند تا این بیماری ایجاد گردد.
اغلب بیمارانی که با این درد مراجعه می کنند افرادی هستند که با دستهایشان، ماه ها و یا سال ها کارهای تکراری، سخت و طولانی مدت انجام دادهاند. کسانی که طولانی مدت در یک وضعیت می نشینند و می نویسند یا تایپ میکنند؛ کسانی که طولانی مدت کج مینشینند و یا دست خود را در یک وضعیت نامناسب قرار میدهند، مثل رانندگی طولانی مدت، و یا جراحان و دندانپزشکان و ورزشکاران و …. در معرض ابتلا به این بیماری هستند.
تشخیص:
تشخیص سندروم درد میوفاشیال فقط با گرفتن شرح حال و معاینه دقیق است و نیازی به گرفتن عکس (رادیوگرافی Radiography)، ام آر آی (MRI)، نوار عصب (EMG and NCV) و … نمیباشد، مگر که همزمان به سایر بیماری های شانه و یا گردن هم شک شود که برای تشخیص آنها باید از این کارهای تشخیصی استفاده گردد.
درمان:
۱) اصلاح وضعیت بدن و شانه ها
۲) فیزیوتراپی
۳) دارو درمانی
داروهای ضد التهاب (مسکن ها)، ضد افسردگی، شل کننده عضلانی و…. در این بیماری مؤثر هستند.
۴) تزریق موضعی
در تزریق موضعی معمولاً از یک کورتون (کورتن) طولانی اثر استفاده می شود و مقداری ماده بیحسی موضعی هم برای کاهش درد ناشی از تزریق به آن اضافه می شود. اغلب مقداری آب مقطر هم برای افزایش حجم و گسترش بیشتر به بافت های اطراف به آن افزوده می گردد.
۵) درمان اختلالات همراه
اگرمشکلاتی از قبیل اضطراب، افسردگی و خستگی عمومی نیز وجود دارد باید تحت درمان مناسب قرار گیرند.
۶) جراحی
اصولا این بیماری نیازی به جراحی ندارد، اما اگر زمینه آن اختلالاتی در شانه (مثل آسیب تاندون روتاتور کاف)، یا گردن (مثل بیرون زدگی دیسک گردن) و …. باشد که آن بیماری ها نیاز به جراحی داشته باشند، پزشک معالج عمل جراحی را پیشنهاد خواهد کرد. گاهی خود استخوان کتف نوعی بد شکلی دارد و یا طوری بد قرار گرفته که موقع حرکت و چرخش به دنده های زیر خودش گیر میکند؛ در این حالت هم اگر با درمان های غیر جراحی که ذکر شد بهبودی رخ ندهد، جراحی لازم می شود.
۴- آرتروز شانه
علت و علائم:
آرتروز یا استئوآرتریت که به آن ساییدگی مفصل میگوییم، یکی از بیماریهایی است که میتواند هر کدام از مفاصل بدن را درگیر کند و باعث ایجاد درد شود. این بیماری یکی از علل درد در ناحیه شانه به ویژه در افراد مسن است. علائم اصلی آرتروز شانه، درد و محدودیت حرکتی است. محل درد معمولاً اطراف سرشانه یا سمت خارج بالای بازو است. این درد اغلب با کار کردن بدتر میشود ولی ممکن است شب ها حین خواب نیز ایجاد شود. بیمار نمی تواند دست خود را کامل بالا بیاورد یا به جهت های مختلف بچرخاند.
تشخیص:
پس از بررسی و معاینه با رادیوگرافی شانه انجام میشود.
درمان:
در مراحل اولیه آرتروز شانه توصیه می شود که بیمار از اندام مبتلای خود کمتر استفاده کند. مصرف دارو و انجام فیزیوتراپی نیز از اجزای اساسی درمان است. داروی اصلی مورد استفاده معمولاً یکی از انواع به اصطلاح «مسکنهای معمولی» است. از طرفی مصرف زیاد و طولانی مدت مسکن ها نیز عوارض مهمی چون زخم معده، آسیب کلیه و… به دنبال دارد.
تزریق کورتون داخل مفصل نیز به جز در موارد نادر توصیه نمیشود.
جراحی:
اگر با درمان های غیرجراحی علائم بیماری در حد قابل قبول برطرف نشود بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. عمل جراحی تعویض شانه، بهترین نتایج را در موارد پیشرفته این بیماری به همراه دارد. در این عمل، سر استخوان بازو که تخریب شده برداشته میشود و به جای آن پروتز گذاشته میشود.
خیلی از بیماران به خصوص خانم ها تصور میکنند دردهای مبهم و منتشر مفاصل مربوط به پوکی استخوان است اما باید یادآوری کرد که پوکی استخوان هیچ درد یا علامتی ندارد و به همین خاطر به آن بیماری پنهان یا خاموش گفته میشود. پوکی استخوان ربطی به آرتروز مفاصل ندارد و دو بیماری کاملاً مجزا از هم هستند.
